Disecia axilară se efectuează numai în cazul unui SLN pozitiv.

Chiar și așa, colecistectomia laparoscopică este ferm înrădăcinată ca standard de îngrijire pentru majoritatea bolilor vezicii biliare care necesită intervenție chirurgicală, deoarece, în esență, a fost acceptat că beneficiile mai puține durerii și revenirea mai rapidă la activitate depășesc riscul crescut de leziuni ale căilor biliare comune cu o marjă mare. și pentru că pacienții nu doresc vechea procedură dacă o pot evita.

Un exemplu mai recent al acestui fenomen a apărut pe biroul meu luna trecută, sub forma unui articol de revizuire sistematică din revista Colorectal Disease despre procedura cunoscută sub numele de microchirurgie endoscopică transanală utilizată pentru cancerul rectal. Articolul, venit de la Unitatea de Chirurgie Academică, Spitalul Castle Hill, Castle Road, Cottingham, East Yorkshire, Marea Britanie, a fost intitulat Transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer: time for a trial? Este un semn sigur că utilizarea unei proceduri chirurgicale depășește știința atunci când începeți să vedeți solicitări de studii în literatura chirurgicală.

Deci, ce este microchirurgia endoscopică transanală (TEMS)? Pentru a înțelege utilitatea acestuia, este necesar să înțelegeți puțin despre cancerul rectal. Cancerele rectale mai mari necesită cu siguranță una dintre cele două operații, o rezecție anterioară joasă, care implică rezecția porțiunii de rect implicat și punerea capetele la loc din nou, uneori destul de joase și aproape de anus, ceea ce face ca aceasta să fie o operație deosebit de dificilă pentru cancere mincinoase. Cu toate acestea, atunci când tumora este fie prea mare, fie prea mică (sau ambele), cealaltă operație este cunoscută sub numele de rezecție abdominoperineală (APR). Această operație implică îndepărtarea întregului rect și anus și practic coaserea găurii, necesitând plasarea unei colostomii permanente. Cu toate acestea, pentru cancerele rectale mici, precoce sau pentru adenoamele rectale care sunt prea mari pentru a fi prinse prin sigmoidoscopie sau colonoscopie, în mod tradițional, un substitut acceptabil la pacienții selectați a fost să facă ceea ce este cunoscut sub numele de excizie transanală. Acest lucru implică dilatarea anusului și excizia tumorii prin anus. Este o operație mult mai puțin invazivă, dar poate fi foarte dificil de efectuat, mai ales dacă tumora este prea înaltă (și, prin urmare, la îndemâna instrumentelor introduse prin anus) sau prea mare. TEMS încearcă să mărească intervalul și ușurința exciziei transanale astfel:

Microchirurgia endoscopică transanală (TEM), inițiată de profesorul Gerhard Buess, a extins limitele chirurgiei transanale în virtutea acoperirii mai lungi și a vizibilității sporite. Dispozitivul care facilitează TEM este o unitate endochirurgicală care reglează simultan patru funcții diferite – și anume, dioxidul de carbon în suflare, irigarea cu apă, aspirația și monitorizarea presiunii intrarectale. Scopul TEM în sine este închis și etanș. Când dioxidul de carbon este insuflat, rectul se dilata și se menține într-o stare „deschisă”, atâta timp cât nu există o scurgere în sistem. Această distensie rectală facilitează foarte mult vizualizarea, excizia leziunii și închiderea precisă a plăgii. Irigarea cu apă este folosită pentru a curăța periodic lentila, în timp ce aspirația elimină sângele, fumul și particulele. Presiunea rectală este stabilită la aproximativ 15 cm H2O; unitatea reglează automat aspirația și rata de insuflare pentru a menține acest nivel.

Lunetele de operare rigide sunt disponibile în lungimi de 12 sau 25 cm și au un diametru de 4 cm. Capătul distal al lunetei este teșit și trebuie să fie cu fața în jos la leziune. Aceasta determină poziția pacientului. Pentru o leziune posterioara pacientul este pozitionat in pozitia de litotomie; iar pentru o leziune anterioara pacientul este pozitionat in decubit. Colonoscopia trebuie efectuată înainte de intervenția chirurgicală pentru a se asigura că nu există leziuni sincrone. Dacă se utilizează TEM pentru a îndepărta un cancer, se efectuează o ecografie endorectală pentru a determina adâncimea de penetrare și, prin urmare, adecvarea pentru TEM. Pacienții sunt supuși pregătirii intestinului. Operația poate fi efectuată fie sub anestezie regională, fie sub anestezie generală. Majoritatea pacienților sunt tratați ca pacienți în ambulatoriu, cu excepția cazului în care retenția urinară sau greața asociată cu medicamentele necesită internare.

Deși este destul de clar că TEMS este o procedură alternativă acceptabilă pentru adenoamele nemaligne, care altfel ar fi susceptibilă de excizie transanală, ceea ce nu este clar este dacă este acceptabilă pentru cancerele invazive sau polipii maligni ai rectului. Cu toate acestea, acest lucru nu a împiedicat procedura de a fi comercializată ca alternativă la chirurgia radicală pentru cancerele mici de rect, atunci când nu este clar încă dacă este. Într-adevăr, autorii acestei revizuiri sistematice au putut găsi doar cinci studii care compară TEMS cu operații mai tradiționale pentru cancerul rectal și doar două dintre ele au fost randomizate. Restul au fost studii retrospective, cu toată capacitatea de părtinire de selecție și alte părtiniri care sunt inerente analizei datelor retrospective. Au completat acest lucru analizând 28 de serii de cazuri, care nu au avut niciun grup de control și nu au comparat TEMS cu nimic. Serii de cazuri sunt în primul rând utile pentru a face o idee despre siguranța și, eventual, eficacitatea unei noi proceduri, dar, deoarece nu au control și, prin urmare, trebuie să fie cântărite față de controalele istorice, seriile de cazuri reprezintă o formă destul de slabă de dovezi clinice.

În ceea ce privește studiile prospective, unul dintre ele, publicat în 1996, a examinat 52 de pacienți cu cancere rectale mici, dintre care 26 au fost supuși TEMS și 26 au suferit LAR tradițional. TEMS a fost asociat cu un timp operator mai scurt (103 vs. 149 minute), mai puține pierderi de sânge (143 ml vs. 745 ml) și spitalizare mai scurtă (5,7 vs. 15,4 zile). Aceste din urmă observații sunt remarcabile, având în vedere că majoritatea pacienților care fac LAR astăzi stau în spital mai puțin de o săptămână, ceea ce mă face să mă întreb despre aplicabilitatea acestui studiu în practica actuală. Din păcate, studiul nu a fost suficient de puternic pentru a detecta diferențele de recidivă locală și/sau de supraviețuire; totuși, acesta a rămas, din 2007, cel mai bun studiu al TEMS versus LAR. Al doilea studiu a analizat 40 de pacienți foarte selecționați cu tumori mai mari care au suferit fie TEMS, fie LAR laparoscopic, toți dintre care au primit terapie neoadjuvantă de chimioradiere (terapie înainte de intervenția chirurgicală menită să micșoreze tumora și să ușureze îndepărtarea acesteia). Acest studiu a favorizat, de asemenea, TEMS, dar nici nu a fost capabil să detecteze diferențele în rezultatele generale. Studiul a arătat, de asemenea, o incidență mare a efectelor secundare datorate terapiei neoadjuvante, care ar fi putut confunda rezultatele și nu este cu adevărat aplicabilă tumorilor mici (cunoscute sub numele de T1), pentru care terapia de chimioradiere este inutilă. Voi observa că un studiu randomizat mai recent a fost publicat luna trecută, după publicarea acestei revizuiri sistematice, iar acest studiu a găsit rate de supraviețuire comparabile între grupurile de pacienți supuși TEMS și LAR, deși a existat o tendință către rate mai mari de recidivă locală în grupul TEMS.

Deloc surprinzător, serialele retrospective au fost foarte greu de interpretat împreună, la fel ca și serialele de caz. A existat o eterogenitate semnificativă a pacientului și a tumorii, rate diferite de excizie cu grosimea completă (care este importantă pentru îndepărtarea completă a tumorii) și diferite indicații chirurgicale utilizate. Mai mult decât atât, era probabil să existe o prejudecată puternică de selecție, în care pacienții cu tumori favorabile aveau mai multe șanse de a fi selectați pentru TEMS, la fel ca și pacienții cu „risc ridicat” cu mai multe probleme medicale care, s-ar putea considera, ar fi capsule suganorm nepotriviți pentru o mare parte. operație (și care ar fi mai probabil să moară din alte cauze înainte ca tumorile lor să reapară). Complicațiile asociate cu TEMS, totuși, au inclus disfuncția anorectală tranzitorie și scăderea tonusului sfincterului anal, care a dus la afectarea continenței, dar pentru majoritatea pacienților aceasta nu a fost o problemă mare. „Sentimentul” general al studiilor a fost că TEMS oferă probabil mai puține probleme cu continența și funcția gastrointestinală decât o intervenție chirurgicală mai radicală.

O problemă cu TEMS este costul. Instrumentul necesar este specializat și costisitor. Având în vedere acest lucru, este puțin probabil ca spitalele să investească în acest echipament decât dacă acesta va fi utilizat. Mult. Cu siguranță, se poate argumenta că, dacă se pot produce suficiente dovezi pentru eficacitatea TEMS, atunci, în general, s-ar putea economisi bani prin scăderea morbidității și mortalității, precum și a duratei șederii și a concediului de muncă. Și mai sigur, deținerea acestui echipament ar putea fi o strategie de marketing frumoasă pentru unele spitale. Așa cum a fost cazul colecistectomiei laparosocpice în urmă cu aproximativ 15-20 de ani, totul ar fi vorba despre comercializarea TEMS ca alternativă la o operație mare, și anume APR sau LAR. Problema este că pur și simplu nu avem încă dovezile pentru a lua acea decizie sau pentru a justifica această comercializare, cel puțin atunci când vine vorba de cancerul rectal, mai degrabă decât polipii rectali, motiv pentru care autorii acestui articol de revizuire concluzionează:

Rezultatele serii individuale actuale de TEM sunt variabile, dar studiile comparative arată că TEM poate fi utilizat la pacienți selectați. Există suficiente dovezi pentru a justifica un studiu prospectiv randomizat care compară terapia TEM +/- neo-adjuvantă cu RR la pacienți și tipuri de tumori selectate. Spre deosebire de studiile anterioare, rezultatul nu ar trebui să pună doar accentul pe ratele de recurență a cancerului, ci ar trebui să includă și morbiditatea imediată și pe termen lung, funcția gastrointestinală și calitatea vieții. Acest studiu va ajuta la alegerea procedurii chirurgicale optime. Nu pot fi obținute informații suplimentare prin reanalizarea studiilor anterioare sau prin începerea unor serii de cazuri individuale prospective. Momentul unui proces este acum.

aș fi de acord. Chiar dacă a existat un studiu mai recent de la această revizuire sistematică, acesta a examinat doar 70 de pacienți. Un singur studiu, în special cu atât de puțini pacienți, este rareori suficient pentru a rezolva o întrebare. Acesta este exact genul de problemă care strigă pentru un proces amplu și, într-adevăr, este destul de dezamăgit că au existat atât de puține procese riguroase din anii 1990.

Totuși, nu știu că un astfel de proces se va face vreodată. În primul rând, ar fi echivalentul a face testul mastectomiei versus tumorectomie în urmă cu 30 de ani, deoarece ar fi o comparație a unei operații mari (LAR sau APR) cu o operație mai mică, mai puțin morbidă (TEMS). Faptul ca pacientii sa se inscrie ar fi o vanzare greu in aceste zile. Îmi bazez evaluarea pe experiența mea de înscriere a pacienților pentru studiul NSABP-B32. Acest proces a avut loc în zilele, nu cu mult timp în urmă, când procedura ganglionului santinelă (SLN) pentru cancerul de sân înlocuia rapid disecția ganglionilor limfatici axilari (înlăturarea tuturor sau a majorității ganglionilor limfatici de sub braț). Această tranziție a avut loc la sfârșitul anilor 1990 și începutul anilor 2000 aproape la fel de rapid ca și tranziția de la colecistectomia deschisă la colecistectomia laparoscopică și cu date aproape la fel de puține riguroase pentru a susține superioritatea acesteia. Cu toate acestea, chirurgii au vrut să evite complicațiile disecției axilare, în special limfedemul, la fel ca și pacienții. Procedura SLN a permis ca, fiind o procedură în care colorantul albastru și/sau colorantul radioactiv sunt injectați în apropierea tumorii, preluați în limfatice și, conceptual, merge la primul ganglion limfatic drenant o celulă tumorală care s-a desprins din principalul tumoare în limfatice ar întâlni. Acest ganglion limfatic, ganglionul „santinela” ar fi apoi biopsiat și prezența sau absența tumorii în el folosită ca surogat pentru prezența sau absența tumorii în ganglionii limfatici axilari. Dacă SLN este negativ, axila este considerată negativă. Disecia axilară se efectuează numai în cazul unui SLN pozitiv. În orice caz, studiul B-32 a randomizat femeile la nici un tratament sau la disecția axilară completă după biopsia SLN pentru a determina acuratețea procedurii de predicție a ganglionilor pozitivi suplimentari, precum și rata fals negative (SLN nu găsește nicio tumoră, dar există este tumoră în alți ganglioni limfatici). Încercarea de a convinge pacienții să se înscrie în acest studiu nu a fost ușoară, deoarece puțini dintre ei au fost dispuși să fie randomizați la brațele care necesită disecție axilară. Într-adevăr, coordonatorul nostru NSABP a adoptat o linie dură și a spus că nu vom face biopsie SLN la instituția noastră decât sub auspiciile B-32 și că pacienții care doresc SLN și nu sunt dispuși să se înscrie în B-32 ar putea merge în altă parte. Această restricție nu a fost ridicată până la închiderea B-32 și am pierdut mai mult de câțiva pacienți din cauza asta. Chirurgii privați din comunitate au fost mai mult decât fericiți să-i găzduiască.

Din fericire, B-32 și alte studii riguroase au susținut SLN ca noul standard de îngrijire, permițând majorității femeilor cu cancer de sân să evite astăzi disecția axilară, cu complicațiile sale de limfedem, scăderea amplitudinii de mișcare a umerilor, amorțeală sub braț și parastezii de-a lungul părții superioare. brațul și posibilitatea de afectare a nervilor. Mă întreb uneori, totuși, ce s-ar fi întâmplat dacă B-32 ar fi arătat că SLN este foarte inexact și un mijloc inadecvat de a identifica tumora în ganglionii limfatici axilari. Până la încheierea studiului, cu atât mai puțin în momentul în care datele au fost analizate, SLN a înlocuit aproape complet disecția axilară în practica clinică reală pentru femeile cu cancer de sân în stadiu incipient. Nu știu dacă acest lucru ar fi putut fi inversat în cazul în care datele din studiile clinice arată o inferioritate marcată a SLN. Din fericire, nu a fost nevoie, deoarece SLN este destul de precis pentru un test chirurgical și supraviețuirea pare până acum a fi echivalentă între femeile supuse disecției axilare și femeile supuse biopsiei SLN.

Chirurgia este unică ca specialitate prin faptul că nicio altă specialitate nu depinde atât de mult de abilitățile tehnice ale practicienilor săi și prin faptul că nicio altă specialitate nu este la fel de greu de realizat un adevărat studiu randomizat dublu-orb. Într-adevăr, problema poate fi atât de complexă încât s-a propus chiar să facem distincție între „chirurgie” (o modificare minoră a unei proceduri chirurgicale care nu produce o așteptare rezonabilă de risc crescut pentru pacient, ceea ce este genul de lucru pentru chirurgi). faceți tot timpul), „inovație” (schimbarea terapiei menită să beneficieze un individ) și „cercetare” (studii conform protocolului în care scopul este de a obține cunoștințe, nu neapărat de a aduce beneficii individului tratat). Aceste distincții sunt, desigur, artificiale, iar linia dintre ele nu este întotdeauna clară, dar luarea în considerare a acestora poate fi un exercițiu util pentru a determina de ce cercetarea chirurgicală este atât de dificilă.

Concluzia, totuși, este că noi, în calitate de chirurgi academicieni, trebuie să rezistam tentației de a ne urca în vagonul pentru proceduri noi sexy înainte ca dovezi solide să susțină fie superioritatea lor față de procedurile anterioare, fie echivalența acestora. Chirurgia a avut o istorie uimitoare de inovare și îmbunătățire, fie că este vorba în domeniul chirurgiei cancerului, al transplantului sau al bolilor cardiovasculare, dar uneori inovația merge cu mult înaintea științei. Chirurgii academicieni trebuie să încerce să insiste, pe cât posibil, ca tratamentele noastre să fie bazate pe știință și pe dovezi înainte de adoptarea pe scară largă, echilibrând asta cu reținerea operațiilor vechi mai mult decât ar fi trebuit, așa cum a fost probabil cazul cu radicalul. mastectomie. Din păcate, în sistemul nostru medical actual, cu atenția acordată rezultatului și competiția dintre spitale și chirurgi pentru un avantaj, un astfel de devotament pentru rigoarea științifică poate fi foarte greu de menținut, dar îl abandonăm cu riscul de a pierde dreptul la apelează la chirurgie bazată pe știință.